Михаил Гинзбург - Немного статистики

Любая научная книга, касающаяся избыточного веса обычно начинается с так называемого эпидемиологического очерка. Эпидемиология, это медицинская наука, рассматривающая структуру и распространенность того или иного заболевания. Нас будет интересовать сколько человек имеют избыточный вес, увеличивается их количество или уменьшается, как связано ожирение с полом и возрастом, развитию каких заболеваний оно способствует, увеличивает ожирение продолжительность жизни больных или уменьшает, во сколько обходится современному обществу проблема ожирения?

Можно указать, что в экономически развитых странах, включая Россию в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Никакой другой болезнью люди не болеют так часто как ожирением. В СШАожирение имеют 54 миллиона человек. Удручает еще и то, что в большинстве стран частота ожирения неуклонно растет. Ученые заключают, что развитые страны имеют дело с эпидемией ожирения. Действительно, эпидемия. Было подсчитано, что ожирение как социальная проблема обходится англичанам в 13 млрд. фунтов стерлингов, а американцам в 70 млрд. долларов ежегодно.

Что касается Европы, то здесь как отмечают, цифры распространения ожирения хотя и несколько меньшие, чем в США, но тоже внушительные. Частота заболевания у взрослых несколько варьирует в разных странах и колеблется от 22 до 28 процентов. Заболеваемость выше на юге континента и несколько ниже в странах Скандинавии. Практически везде в большей или меньшей степени отмечается рост частоты заболевания. Причем, распространяющиеся в последнее десятилетия программы обучения населения, ориентирующие жителей на более рациональное питание и более активный образ жизни, пока не остановили этих тенденций.

По самым скромным оценкам в России избыточный вес имеется у25-30 процентов, а ожирение - у 15-20 процентов людей. В некоторых возрастных группах эти показатели существенно выше. Так у женщин в возрасте 35-55 лет избыток веса регистрируется у 75 процентов, а показатель ожирения приближается к 50 процентов. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков. Причем известно, что если у человека в детские годы имеется ожирение, оно скорее всего у него будет и в более старшем возрасте. Отсюда и многочисленные попытки изменить ситуацию именно в детской и подростковой возрастной группе, тем более, что дети более организованы чем взрослые и в отличии от взрослых еще поддается обучению. Предлагаются программы, направленные на уменьшение частоты ожирения у детей и подростков. В ряде стран разработаны специальные уроки для школьников, где преподаются основы здорового питания и активного образа жизни. Предпринимаются попытки ввести такие уроки и в наших школах. Все это хорошо, и возможно, когда ни будь принесет свои плоды, но пока ситуацию переломить не удается. Существует и зависимость частоты ожирения от пола. Для наглядности приводим таблицу:

Зависимость частоты избыточного веса и ожирения от пола

* Ожирение определяли, если избыток веса более чем на 15% превосходил идеальную массу тела

Как видно, в одних странах ожирением чаще болеют женщины, в других - мужчины. Это несколько противоречит устоявшимся представлениям о том, что женщины повсеместно болеют ожирением чаще чем мужчины. Однако, что касается России, то нашим женщинам повезло меньше, чем, скажем, женщинам Финляндии. В нашей стране они болеют действительно чаще мужчин.

Как было установлено, у женщин частота и степень выраженности ожирения отчетливо связана с количеством детей. Другими словами, чем больше у женщины детей, тем больше риск иметь ожирение и тем более выражен при прочих равных условиях будет избыточный вес.

Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальна в детском возрасте - порядка 10 процентов. Далее этот показатель нарастает примерно до 15-20 процентов у юношей и девушек и до 35-50 процентов у взрослых.

Если после успешного снижения массы тела не предпринимать никаких мер по предупреждению рецидивов, то исходный вес восстанавливается по крайней мере в 95 случаев из 100 в ближайшие 6 месяцев.

Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности. Полагают, что данная зависимость обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в сельской местности обычно требует больших физических затрат и сопровождается большим расходом энергии, чем в городах. Есть и прямые исследования, показывающие что у занимающихся физическим трудом, ожирение встречается реже, чем у работников умственного труда.

Выявляется зависимость частоты ожирения от уровня образования. В ряде эпидемиологических исследований установлено, что ожирение тем вероятней, чем ниже уровень образования. Зависимость частоты ожирения от уровня образования на первый взгляд представляется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низким образованием чаще занимаются физическим трудом, а люди с высоким уровнем образования - умственным. Вероятней всего, причина связи низкого образования с высокой частотой ожирения заключается в том, что образованные люди все таки лучше понимают тот вред для здоровья, который несет с собой ожирения, лучше разбираются в жирогенных свойствах тех или иных продуктах и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения, препятствующие нарастанию избыточной массы тела. Кстати, если эта посылка верна, то тогда верны и следующие положения - во-первых, рациональное питание с учетом жирогености тех или иных продуктов способно влиять на эпидемиологию ожирения, во-вторых, могут быть эффективны государственные программы, разъясняющие людям влияние ожирения на здоровье и обучающие их общим принципам рационального нежирогенного питания.

Эпидемиологические исследования позволяют выявить еще одну закономерность. Речь идет о так называемом семейном ожирении. Действительно, у полных родителей дети чаще всего тоже имеют избыточный вес, или будут его иметь, когда станут взрослыми. Причем объяснить это только семейными привычками питания не удается. На лицо действие наследственных причин.

Итак, в большинстве стран частота избыточного веса и ожирения нарастает. Подсчитано, что если эта тенденция сохранится, то к середине будущего века избыток веса будет иметь практически каждый житель нашей планеты. Ну и что?, скажите вы. Можно просто изменить стандарты восприятия и те, кого сейчас мы определили бы как тучных, там будут считаться вполне нормальными. Может быть, действительно, все дело в стандартах? Ведь было же время, когда самыми красивыми считались женщины полные, с развитыми формами. Та же эпоха возрождения. Достаточно посмотреть на полотна Рубенса, Рембрандта. Какие там формы! Да еще и в конце прошлого, начале нашего века - Тициан, Матисс - опять, скорее полные женщины. А вспомните наши комедии 30 - 40 х годов. Опять пышные формы. Сейчас стандарты женской красоты другие. Спортивный поджарый тип. Ни грамма лишнего жира. Ко мне обращались за помощью девушки, которых ну никак нельзя назвать полными. Рост 170, вес 63-64 кг, но хочется 58-60. Очень хочется! Девушка готова на любые ограничения лишь бы добиться желаемого.

Но стандарты стандартами, а медицина медициной. Абсолютно точно доказана связь между избытком веса и такими грозными заболеваниями как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, злокачественные опухоли, желчно-каменная болезнь. Цифры? Пожалуйста! У половины больных ожирением наблюдается повышение артериального давления. А у худых этот показатель едва ли превышает 10 процентов. Атеросклероз - отложение жиров и холестерина на стенках артерий, у тучных встречается в 65 процентов случаев. В 50 процентов случаев сужение сердечных сосудов из-за этих отложений выражено на столько сильно, что мы видим ишемическую болезнь сердца и стенокардию - приступы сердечных болей. Кстати, инфаркты миокарда - прямое следствие атеросклероза сердечных сосудов, у тучных людей наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем при нормальном весе. Так что, медицинские страховые кампании, берущие плату за страховку тем выше, чем больше у человека жира, по своему правы. Кому из них захочется терять деньги оплачивая потом довольно дорогостоящее лечение больного с инфарктом миокарда или с инсультом.

Сахарный диабет* . Очень опасное заболевание. Избыток сахара в крови приводит к поражению почек и к развитию их недостаточности, к слепоте, к поражению сосудов конечностей и к гангренам. Так вот, если диабет развивается у человека старше 35 лет, то в 8 случаях из десяти он развивается у больного ожирением, и диабет не развился бы, если бы этот человек весил нормально.

Нелишне напомнить, что атеросклероз и ишемическая болезнь сердца - наиболее частые причины смерти. Гипертоническая болезнь занимает в этом скорбном списке третье место, а сахарный диабет - четвертое.

Довольно часто у очень полных женщин мы видим гинекологические проблемы - нарушение цикла, межменструальные кровотечения, бесплодие. Нам приходилось наблюдать у них и связанный с ожирением избыточный рост волос на лице и туловище (так называемый гирсутизм). Причины этих явлений, по мнению ученых, заключаются в том, что жировая ткань вмешивается в обмен половых гормонов. Это приводит к относительному увеличению количества мужских гормонов (в норме они в небольшом количестве образуются в организме женщины). У мужчин с ожирением другие проблемы - количество мужских гормонов уменьшается. Отсюда уменьшение полового влечения, потенции, а иногда и увеличение грудных желез.

Желчно-каменная болезнь - образование камней в желчном пузыре и в желчных протоках - наиболее частая причина операций на желчном пузыре, так же в основном проблема тучных людей. У худых камни в желчном пузыре встречаются гораздо реже. Кстати, полные люди чаще имеют осложнения оперативного лечения и чаще умирают от наркоза и операций.

Остеохондроз - разрушение и истончение межреберных хрящей с защемлением межреберных нервов - чрезвычайно распространенное заболевание. Но у полных людей вследствие ежедневной чрезмерной нагрузки на позвоночник, оно встречается гораздо чаще. Даже раковые опухоли и те, по данным статистики, значимо чаще возникают у людей с избыточным весом. Действительно, в научной литературе имеется ряд серьезных исследований, демонстрирующих, что у больных ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак почки, рак толстой кишки, рак легких, рак молочных желез и опухоли женской половой сферы. Механизм связи ожирения и рака остается не выясненным, как кстати и механизмы самого опухолевого роста. Полагают, что развитию рака способствует жирная еда, малоподвижность, нарушение обмена половых гормонов.

Для наглядности все заболевания, причинно связанные с избыточным весом и ожирением я свел в одну таблицу:

В последние годы было доказано, что ожирение ожирению рознь. Оказалось, что очень много зависит от распределения жира в организме и больше всего вероятности иметь букет болезней, связанных с избыточным весом, когда жир в основном собран на туловище и в брюшной полости (так называемое андроидальное или мужское ожирение) и сравнительно меньше, когда основная масса жира располагается под кожей ягодиц и бедер. Этот тип отложения жира, кстати, называется женским или гиноидальным (от латинского hynoid - женский).

Кстати, есть довольно простой показатель, характеризующий то или иное распределение жира. Возьмите портняжную сантиметровую ленту и померьте две окружности. Первая должна проходить по середине расстояния между пупком нижним концом грудины, а вторая - наибольшая окружность по бедрам и ягодицам.

Теперь поделите первый размер на другой. При абдоминальном ожирении у женщин этот показатель больше 0,81. И чем больше, тем хуже. Тем вероятнее им иметь весь букет болезней, связанных с избыточным весом. У мужчин о преимущественно абдоминальном распределении жира говорят, когда отношение талия-бедра больше единицы.

Статистика показывает, что люди, имеющие избыточный вес раньше стареют и меньше живут. Подсчитано, что при ожирении второй степени продолжительность жизни в среднем на 5 лет, а при ожирении третьей степени в среднем на 10-15 лет короче, чем у лиц с нормальным весом. Если предположить, что люди не болели бы ожирением, то средняя продолжительность жизни в популяции увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, при исключении заболеваний раком этот показатель увеличился бы всего на год.

Так что, с точки зрения врачей, лучше всего, чтобы человек имел вес, близкий к идеальному. Тогда и продолжительность жизни будет больше всего и с сосудами все будет в порядке и давление будет в норме.

Вы спросите, если ожирение так опасно, то почему тогда правительства развитых стран, Всемирная организация здравоохранения, отечественная медицина, почему никто не борется с ожирением? Ведь именно усилиями организации медицины была побеждена оспа. Отступили такие грозные инфекции как тиф, холера, чума. А ведь в средние века эпидемии этих болезней опустошали целые города. Но и ожирение имеет все признаки эпидемии. Никакой другой болезнью люди не болеют так часто. И ни от какой другой болезни так часто не умирают. Так где же медицина? Ведь чаще всего врач просто ограничивается советом похудеть, а на вопрос, как это сделать советует меньше есть и больше двигаться. Короче - меньше лопай и больше топай. Хороший совет, но, как правило, малоэффективный. И вообще, создается впечатление, что ожирение, просто игнорируется врачами. Почему так? Отчасти потому, что само осознание ожирения как заболевания обмена веществ, сформировалось в медицине лишь в последние 10 лет. Да и то, правильнее сказать начало формироваться. В последние десять лет, опять же, начали формироваться представления, что избыточный вес является непосредственной причиной сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, и что своевременная нормализация веса может предотвратить развитие этих заболеваний. Наконец, лишь в последние 5-10 лет мы, кажется,начали доискиваться до истинных причин нарастания веса и до оптимальных условий его снижения. То есть, и в конце нашего тоннеля забрезжил свет. Но пока мы видим даже элементы дискриминации полных людей. И страховка для них стоит дороже, и на работу трудней устроиться. Средств, на которых написано "помогаю от ожиренния" тьма, а посоветоваться не с кем. В газетах чехарда. От советов вообще не худеть до советов голодать в сухую. В общем, как это часто бывает: - "спасение утопающих - дело рук самих утопающих".

Справиться с избыточным весом мешают и, зачастую, в корне неправильные представления большинства пациентов о природе избыточного веса и, соответственно, о подходах к его лечению. Так, согласно нашей оценке, чаще всего пациенты думают о своей проблеме следующим образом:

Похудеть мешает отсутствие силы воли, зверский аппетит. Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. В то же время, и мы ниже еще об этом поговорим, нет ни одного убедительного доказательства, что полные люди в массе своей едят больше чем худые.

Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие "зашлакованности организма". Отсюда поиск конкретных лекарств (таблеток или уколов) от "нарушения обмена веществ". Вообще, следует отметить, что больные избыточным весом очень доверчивы и охотно соглашаются на применение любых средств, которые реклама рекомендует для лечения ожирения.

Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от тучных родителей и является по сути неизбежным. Отсюда, как они полагают, любое лечение избыточного веса бессмысленно.

У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение. В этой связи рекомендации врача уравниваются по ценности с собственными, как правило, ошибочными представлениями и представлениями, почерпнутыми из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначения разного рода целителей.

В представлениях многих пациентов снижено значение по сути единственного самодостаточного метода лечения ожирения - диеты. Три извечных вопроса: кто виноват?, что делать? и с чего начать? Виноваты, естественно, мы сами. Начать, как мне кажется, следует с того, что осознать наконец, что избыточный вес или ожирение, это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, основным проявлением которого является чрезмерное накопление жира в организме.

А вот про то, что делать, мы очень обстоятельно поговорим дальше. Но сначала давайте выясним, откуда берутся лишние килограммы?

* У людей с избыточным весом чаще развивается так называемый сахарный диабет второго типа. Он развивается в зрелом возрасте и долгое время протекает малосимптомно. Для его лечения инсулин применяется сравнительно редко. Обычно достаточно только диеты или диеты и сахароснижающих препаратов. Кстати, на этот тип диабета приходится 80% всех случаев заболевания.